一个周末的晚上10点，一辆救护车急速赶往医院急诊科，到达医院后，只见担架上躺着一个不省人事的男子，妻子在一旁痛哭道：“求求你医生，救救我丈夫！”
医生询问了病史并对男子进行体格检查后，迅速安排男子走绿色通道进行核酸检测和头颅CT检查。
原来，男子今年52岁，姓黄，晚饭后8点左右，他习惯性拿起一支烟在抽，突然感觉头晕，右侧肢体完全没有力气，右上肢不能上抬，右下肢不能行走，伴有言语不清，症状持续无好转，呼120救护车送入医院急诊科。
据黄师傅妻子说，黄师傅既往有高血压10年，一直服用降压药规范治疗，血压控制尚可，没有糖尿病等其它慢性病史，平时不喝酒，但黄师傅喜欢抽烟，每天一包烟，尤其是每天饭后，雷打不动要抽根烟。
很快，急诊头颅CT结果出来了，提示：左侧基底节区多发腔隙性脑梗塞；脑动脉硬化。心电图提、常规、凝血常规基本正常；急诊肝功、急诊代谢、急诊离子、急诊心肌酶：新冠核酸结果阴性。体温正常，血压142/75mmHg。
医生告诉黄师傅妻子，黄师傅急性脑梗诊断明确，可以进行溶栓治疗，可以有效改善脑梗症状，尽量避免后遗症，但也可能有脑出血风险，概率很小，黄师傅妻子权衡利弊，同意转入神经内科住院进行溶栓治疗。
溶栓过程顺利，静滴溶栓药物以后，黄师傅生命体征平稳，无头痛及恶心呕吐，无血尿，无鼻腔黏膜、舌尖、牙龈出血，无皮下瘀点瘀斑。密切观察血压、脉搏等病情变化。
第二天，黄师傅言语不清症状好转，可以慢慢表达清楚，右手力量基本恢复正常，但他起身行走仍然不行，因为右侧下肢无力的症状未能缓解。经过后续的药物治疗、康复理疗，黄师傅还是未能恢复右下肢行走功能，遗憾留下偏瘫症状！
科普：急性脑梗后的溶栓治疗
急性脑梗，又叫急性缺血性脑卒中，发生后应尽快去医院，实施再灌注治疗，这个治疗的即刻目标是恢复缺血但尚未梗死的脑区的血流量；长期目标是减少脑卒中相关的残疾和死亡，从而改善结局。有两种再灌注治疗方法经证实有效：
1）静脉溶栓治疗：静脉用阿替普酶[重组组织纤溶酶原激活剂(tissue plasminogen activator, tPA)]是急性缺血性脑卒中的主要疗法，前提是急性脑梗发生后的4.5小时以内到达医院并急诊头颅CT等检查排除禁忌症。由于阿替普酶的疗效有时间依赖性，所以尽快治疗患者至关重要，最佳时间是3小时以内，越快越好，如果超过了4.5小时，就不推荐做这个溶栓治疗了。
2）机械取栓：适用于前循环大动脉闭塞导致急性缺血性脑卒中且可在最后知晓状况良好(即神经系统基线)的24小时内接受治疗的患者，无论是否溶栓治疗过。
黄师傅发病后约3小时达到医院，在静脉溶栓时间窗内，经过溶栓治疗，言语不清症状改善，但遗憾还是有一侧下肢瘫痪，这应该是和脑梗症状相对较重有关。
医生提醒：黄师傅饭后吸烟的习惯是脑梗发病的祸根，这一习惯很多脑梗患者都有！
虽然黄师傅规范服用降压药，但是，他饭后吸烟的习惯依然诱发了动脉粥样硬化，导致脑梗发生。
吸烟与动脉粥样硬化关系的许多研究证实了吸烟对发生动脉粥样硬化的直接影响，包括一些采用替代指标(即，内-中膜厚度)进行的活体研究，还有一些直接对动脉粥样硬化斑块进行病理检查的研究。国外一项大型研究纳入了10,914例患者，并在3年内用超声测定了他们颈动脉的内-中膜厚度，发现吸烟者动脉粥样硬化的进展比非吸烟者增加了50%。此外，吸二手烟者的动脉粥样硬化进展速度比不吸二手烟者快20%。
吸烟促进发生动脉粥样硬化的可能机制包括：
1）吸烟可对血脂产生不利影响(LDL和甘油三酯升高，HDL降低)，且与胰岛素抵抗有关。此外，香烟烟雾中的自由基还会损害脂类，导致形成促动脉粥样硬化的氧化微粒，即氧化LDL胆固醇[50-52]。急性二手烟暴露时可见相似效应[53]。(参见“脂蛋白的分类、代谢及其在动脉粥样硬化中的作用”，关于‘脂蛋白与动脉粥样硬化’一节)
2）吸烟可激活交感神经系统，使心率和血压增加，皮肤血管收缩，还可能使冠状动脉血管收缩。
3）吸烟可加重炎症(根据C反应蛋白测定)并通过以下途径增强血栓前状态：抑制内皮释放组织纤溶酶原激活物，升高血液纤维蛋白原浓度，增加血小板活性。
4）吸烟可损伤血管壁，这可能导致前列环素生成受损和血小板-血管壁相互作用增强，直接损伤血管内皮细胞则是启动动脉粥样硬化病变的导火索。
参考文献：
1.Leone A, Landini L. Vascular pathology from smoking: look at the microcirculation! Curr Vasc Pharmacol 2013; 11:524.
2.Craig WY, Palomaki GE, Haddow JE. Cigarette smoking and serum lipid and lipoprotein concentrations: an analysis of published data. BMJ 1989; 298:784.
3.Facchini FS, Hollenbeck CB, Jeppesen J, et al. Insulin resistance and cigarette smoking. Lancet 1992; 339:1128.
4.Reaven G, Tsao PS. Insulin resistance and compensatory hyperinsulinemia: the key player between cigarette smoking and cardiovascular disease? J Am Coll Cardiol 2003; 41:1044.
