[ 国内的调查显示，婴幼儿无人照料是阻碍生育的首要因素，城市中大概有1/3的家庭有托育的需求，但现实中我们供给还是不足的，特别是普惠性的服务供给确实是个短板。 ]
对于灵活就业女性等而言，原有生育保障制度缺陷带来的生娃福利差距有望得到实质性缩小，一定程度上缓解生育意愿因高额经济开支而夭折的问题。
16日，国家卫健委等17部门联合发布《关于进一步完善和落实积极生育支持措施的指导意见》（下称《指导意见》）。文件明确，国家统一规范并制定完善生育保险生育津贴支付政策，强化生育保险对参保女职工生育医疗费用、生育津贴待遇等保障作用。
根据《指导意见》，有条件的地方可探索参加职工基本医疗保险的灵活就业人员同步参加生育保险。未就业妇女通过参加城乡居民基本医疗保险享受生育医疗待遇。为领取失业保险金人员缴纳职工基本医疗保险费（含生育保险费），保障其生育权益，所需资金从失业保险基金列支。
除此之外，《指导意见》还将婚嫁、生育、养育、教育一体考虑，通过财政、税收、保险、教育、住房、就业等相关领域的政策，加快建立积极生育支持政策体系，为推动实现适度生育水平、促进人口长期均衡发展提供有力支撑。
东南大学医疗保障研究中心主任张晓在接受第一财经采访时称，这一权威文件的出台，有利于提高社会生育保障的公平性，维护各类生育主体权益。一方面，回应了数字经济时代中，与劳动关系捆绑的生育保险制度缺陷问题；另一方面，切实缓解了医学辅助生育家庭压力。
“但应注意到，生育保险和医疗保险更多是解决生孩子的开支，而抚养孩子和女性职业发展面临的许多现实困境仍待进一步解决。”张晓称。
完善灵活就业、未就业者参保机制
不能缴纳生育保险，无法享受生育津贴……相较于在职职工，灵活就业女性群体往往承担更高额的生育医疗成本。
当前我国的生育保障制度可归为两类：一是面向工薪劳动者，由生育保险提供的生育医疗费用和生育津贴；二是面向城乡居民，由医疗保险提供的部分生育医疗费用保障。
生育保险待遇包括医疗费用、产假、生育津贴等。未能纳入生育保障的妇女则只能享受最基本的生育公共服务，甚至无法享受任何服务。一直以来，与基本养老保险、医疗保险、失业保险以及工伤保险相比，生育保险的参保人数始终最少。
为了扩大生育保险的覆盖范围，2017年，国务院办公厅发布《关于印发生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案》。两年后，国务院办公厅于2019年3月正式发布《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》，明确要求各省在2019年底前实现两项保险合并实施。
但在2020年，全国生育保险的参保人数是城镇职工养老保险的51.61%，是城镇职工医疗保险参保人数的68.33%。
此外，随着新业态、新经济发展，灵活就业女性群体规模日渐扩大。但根据《社会保险法》，生育保险制度覆盖范围主要为企业职工，大量非正规就业、灵活就业人员以及个体工商户无法参保。
出于缩小不同职业、行业在生育保障上的差距等考虑，《指导意见》首次在全国性的生育支持类政策中明确，“有条件的地方可探索参加职工基本医疗保险的灵活就业人员同步参加生育保险”。
国家医保局待遇保障司副司长刘娟17日在国家卫健委举办的新闻发布会上称，近年来，生育保险的参保人数持续增长，覆盖面也进一步在扩大。2021年生育保险参保人数达到了2.4亿人，是2012年的1.5倍。未就业和灵活就业妇女的生育所发生符合规定的医疗费用可以通过参加基本医保按规定报销。
“灵活就业人员中女性大多处于生育年龄段，允许灵活就业人员参加生育保险并享受生育津贴，有利于加强生育的相关保障。”刘娟称。
她同时表示，此前，一些地方已进行了一定的实践探索，将灵活就业人员纳入生育保险的保障范围，在参加职工医保的同时参加生育保险，并享受生育津贴，实践效果良好。
“短期来看，该新政落地以及运行后如何保持稳定性，仍存在诸多难点。”张晓表示，灵活就业群体具有跨区域流动性的特点，对于这类群体，生育保险的落位需要进一步打破户籍限制，构建新的管理体系。此外，该类群体的参保机制、支付标准和模式等也仍待细化和明确。
不仅仅是灵活就业等群体，张晓称，企事业单位的女性职工，在享受生育保险待遇上，目前也存在差异。对于民营企业，尤其是女职工较多的企业，建议通过减税等方式，减轻用人单位压力。
生育津贴支付政策需统一
生育津贴是生育保险待遇的重要内容。自三孩政策落地后，多地完善或探索设立了多类长短不一的生养假，比如生育奖励假、配偶陪产假、父母育儿假等。
但由于生育保险基金只能给予生育女工98天的生育津贴，现实中，企业在为员工缴交生育保险后，是否再提供额外生养假的工资存在一定的模糊地带。此外，由于父母育儿假等往往以自愿为原则，这导致一些地区该类假期“名不副实”，父亲休假率低，女性因脱离劳动市场过长而引发的就业歧视问题依旧显著。
对此，《指导意见》提出，国家统一规范并制定完善生育保险生育津贴支付政策。
刘娟称，实践表明，假期过长可能会带来职业女性的生育顾虑，增加女性的就业歧视，不利于男女的公平就业，继而影响女性的生育意愿，需要统筹考虑各方的负担和对就业的影响，综合施策、责任共担，共同构建积极的生育支持体系。
张晓建议，可以在省域或指定区域内，将灵活就业和各类企事业单位员工等群体的生育保险缴交比例进行统一。根据《社会保险法》中权利和义务对等原则，该做法有利于均衡地区内的生育保险待遇。
满足差异化的生育需求
相较于7月20日发布的《中共中央国务院关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定》，该《指导意见》对不同群体的差异化生育需求进行了细化。
比如，针对不孕不育家庭，《指导意见》要求，指导地方综合考虑医保（含生育保险）基金可承受能力、相关技术规范性等因素，逐步将适宜的分娩镇痛和辅助生殖技术项目按程序纳入基金支付范围。
这也是国家卫健委首次明确要将辅助生殖技术项目按程序纳入医保基金支付范围。
目前医学辅助生育主要是人工授精、试管婴儿、基因治疗等三大形式。作为尖端医学治疗技术，医学辅助生育技术往往具有技术应用费用高昂、过程复杂等突出特征。
有统计数据显示，2007年至2020年间，中国不孕不育发病率已从12%升至18%。
张晓表示，将试管婴儿等辅助生殖技术项目纳入医保，有利于减少生育困难青年家庭的生育开支。“但无论落地过程还是实施结果均具有不确定性。一方面，‘谁来支付’难题待解；另一方面，医学辅助生育技术成功率仍不高，医疗风险如何解决也是问题。”
而在养育成本方面，《指导意见》从住房、普惠托育、教育等方面提出了一揽子支持政策。
在保障性住房方面，要加快完善住房保障体系。加快发展保障性租赁住房，促进解决新市民、青年人等群体住房困难。进一步完善公租房保障对促进积极生育的支持措施。
在市场化住房方面，要精准实施购房租房倾斜政策。有条件的城市可给予适当提高住房公积金贷款额度等相关支持政策；加快发展长租房市场，多渠道增加长租房供应，推进租购权利均等；各地可结合实际，进一步研究制定根据养育未成年子女负担情况实施差异化租赁和购买房屋的优惠政策。
在普惠托育方面，《指导意见》则从降低托育机构运营成本、提升托育服务质量等方面提出了多项明确措施。
国家发改委社会发展司副司长、一级巡视员郝福庆在上述发布会上称，国内的调查显示，婴幼儿无人照料是阻碍生育的首要因素，城市中大概有1/3的家庭有托育的需求，但现实中我们供给还是不足的，特别是普惠性的服务供给确实是个短板。
不过，在张晓看来，目前多地推广的普惠托育、教育等，只能满足家庭兜底性的育儿需求，而要真正构建起生育友好型社会，还需更多差异化、高质量的育儿供给。
